مقدمه

امروزه اثرات بلند مدت آسیب مغزی بیش از پیش شناخته شده است.این مشکلات عمدتا جسمی، شناختی، هیجانی و رفتاری می باشند، که ممکن است بعد از آسیب مغزی بطور قابل ملاحظه ای تشدید شوند.

مشکلات ناشی از آسیب مغزی نه تنها برای فرد و خانواده اش آزار دهنده است، بلکه چالشی برای جامعه محسوب می شود، چرا که این افراد می توانند به سبب نقص شان بار اقتصادی سنگینی را بر خانواده و جامعه تحمیل کنند.(نظم ده، .( ۱۳۸۸ علاوه برارزیابی جسمی کلی، آزمونهای بالینی ممکن است شامل آزمایش وضعیت روانی ، آزمون عصبی روانشناختی و هم اشعه ایکس سنتی و هم فنون رادیولوژی جدیدتر مثل پی تی، سی تی اسکن، که اطلاعاتی در مورد بافت های نرم مغز و فعالیت شیمیائی آن ارائه می دهند،گردد.با توجه به علائم مشترک و همپوشی برخی از تظاهرات بالینی ناشی از ضایعات مغزی

بیماریهای روانی، این پژوهش به منظور بررسی کاربرد کلینیکی آزمون بندر گشتالت در تشخیص ضایعات مغزی و مقایسه آن با برق نگاری مغز ۱( EEG ) اجرا گردیده است.

از اواسط قرن حاضر به بعد توجه روز افزون روانشناسان به این نکته جلب شده که علائم روانی – رفتاری ناشی از آسیب های مغزی ۲ ناشی از اختلالات عضوی در بسیاری از اوقات شبیه به علائم روانی – رفتاری ناشی از اختلالات غیر عضوی است.( به نقل از سراوانی،( ۱۳۷۳
با توجه به این نکته آزمونهای مختلفی توسط روانشناسان ساخته و مورد استفاده قرار می گیرد. یکی از پر مصرف ترین آزمونهای عصب – روانشناختی ، آزمون بندر گشتالت۳ بوده که با روشهای مختلف نمره گذاری بعنوان یک وسیله غربالگری آسیب مغزی شناخته شده است. این آزمون به وسیله لورتا بندر۴ در سال ۱۹۳۸ در مرکز پزشکی دانشگاه نیویورک و بیمارستان روانی بلویو ۵ طرح ریزی گردید.آزمون شامل ۹ طرح تصویری هندسی است و از یک مجموعه ۳۰ تائی شکل بندی های تدوین شده توسط ور تهایمر۶ که آنها را برای نشان دادن قوانین گشتالت ادراک بکار می بست اقتباس شد. کارت های میزان شده این آزمون توسط انجمن آمریکائی روانپزشکی کودک و نوجوان منتشر شده است. بندر با این آزمون مطالعاتی بر روی افراد بالغ مبتلا به اختلال عضوی مغز ، عقب مانده ذهنی، آفازی، پسیکوز، نوروز و تمارض انجام داد. پس از بیست سال که از آغاز پیدایش این آزمون گذشت ، بتدریج در شمار رایجترین آزمونهای روانی قرار گرفت به طوریکه در سال ۱۹۸۵ از نظر وسعت استفاده متخصصان رتبه چهارم را بدست آورد.(نصیری،حمید به نقل از لطف آبادی،( ۱۳۶۹

آزمون بندر گشتالت یکی از پر مصرف ترین آزمون های عصب- روانشناختی بوده و ابزاری برای ارزیابی هماهنگی دیداری – حرکتی است. که هم در کودکان و هم در مورد بزرگسالان قابل استفاده است، معمولاً برای بررسی و تشخیص انواع اختلال ها از جمله آسیب های مغزی ، عقب ماندگی ذهنی ، ناتوانی های یادگیری و مشکلات عاطفی مورد استفاده قرار گرفته است.

اساساً آزمون بندر اغلب بعنوان ابزار بخش آسیب شناسی مغزی معرفی شده است.با وجود این آزمون درباره ی جزئیات خاص و گوناگون آسیب ها اطلاعات عمیق به دست نمی دهد. در حقیقت آزمون بندر به تشخیص آسیب های مغزینسبتاً شدید به ویژه در نیمکره راست ناحیه آهیانه ای مغز محدود است ( تیرگری، ( ۱۳۷۶

کوپیتز ۱۹۳۸)شخصاً) کاربرد آزمون بندر برای تشخیص نارسائی های مغزی را اعلام داشته و بسیاری از محققان در پنجاه ساله اخیر با پژوهش های گسترده خود قدرت تشخیص نارسائی های مغزی بوسیله ی این آزمون را مورد تائید قرار داده اند ( لطف آبادی ، . ( ۱۳۷۴

مطالعات نشان داده که بعضی موارد آزمون بندر دارای قدرت تشخیص در ضایعات مغزی است. مانند تحقیقات سانچز گلادیز ،لازیکو ، مارسلو ، .(۱۹۸۲) به نقل از سراوانی،((۱۳۷۵

در عین حال تحقیقات مارگولیت بووک ، کاروین و غیره در قدرت تشخیص این آزمون تردید دارند.(سراوانی، (۱۳۷۵

۱ -Electroencephalogram 2 – Brian damage 3 – Bender – Gestalt 4 – Lauretta Bender 5 – Bellevue 6 – Werthimer

پژوهش های طهماسبی و همکاران (۱۳۸۰) نشان داد که افراد دارای آسیب مغزی نسبت به افراد عادی عملکرد متفاوتی در آزمون بندر گشتالت داشته اند. با این اوصاف نتایج تیرگری (۱۳۷۶) این تشخیص را مشخص به ضایعات عمیق می داند.

توجه روز افزون روانشناسان به این نکته که می شود از این ابزار برای یاری گرفتن در تشخیص علل عضوی و از سویی عدم تطابق نتایج پژوهش ها به نظر می رسد که باید پژوهش های بیشتری انجام گیرد و نتایج بدست آمده مورد تجزیه و تحلیل دقیق قرار گیرد.

براساس نتایج حاصل از پژوهش ها که تاکنون به عمل آمده مشخص گردیده که در برخی از موارد از قبیل سکته های مغزی ، وجود تومور یا ضایعه در نواحی و مراکز مختلف مغز مثل لوپ فرونتال یا پیشانی ، در افراد موجب علائم روانی رفتاری خاص می شود که این علائم و تظاهرات بالینی در اکثر اوقات با علائم روانی – رفتاری حاصل از علل غیر عضوی مشابهت و همپوش زیادی دارند و بدیهی است که درمان و رفع علائم هرگونه اختلال یا بیماری جسمی یا روانی نیازمند سبب شناسی و تشخیص دقیق علل ایجاد کننده ی آنها می باشد ( دژکام،. (۱۳۷۲

با توجه به نکات مثبتی که آزمون بندر گشتالت برخوردار است و همچنین محدودیت مراکزی سی تی اسکن ، مضرات اشعه ایکس و غیره کنار گذاشتن و عدم کاربرد اینگونه ابزار تشخیصی سودمند امری بس نادرست است . بررسی کاربرد کلینیکی آزمون بندر گشتالت در تشخیص ضایعات مغزی و مقایسه ی آن با EEG و حتی تصویر نگاری MRI می تواند اقدام قابل قبولی در کشورمان باشد چرا که کاربرد این آزمون در ایران کمتر در این زمینه به کار گرفته می شود.(شیخی،(۱۳۸۶

نوروسایکولوژی از ترکیب بین عصب شناسی رفتاری و روانسنجی است و برای این ضرورت بوجود آمد که به پرسشهایی مانند ماهیت نقایص عضوی شخص، شدت نقایص، موضع یابی۷ و تمیز بین اختلالهای کارکردی۸ در برابر اختلالهای عضوی پاسخ دهد. رویکرد نشانه بیماری شناختی ۹ و رویکرد های روانسنجی دو سنت شناخته شده اند که در درون این رشته علمی توسعه یافته اند. متخصصان بالینی که در درجه نخست بر رویکرد نشانه بیماری شناختی عقیده دارند، به احتمال بیشتر رفتارهای خاص مانند در جاماندگی۱۰ و ضعف در یک طرف بدن را به عنوان نشانه عمده وجود و ماهیت آسیب عضوی تفسیر می کنند. این متخصصان بالینیمعمولاٌ بر سنت سنجش مبتنی بر نظریه لوریا( ۱۹۷۳) ۱۱ اعتقاد دارند و مصاحبه ها و آزمونها را مبتنی بر روشهای انعطاف پذیر طراحی می کنند و فرضیه های احتمالی در مورد آسیب های مختلف را بر اساس آن می آزمایند. بر عکس، در سنت کمی مطرح شده توسط ریتان۱۲ و همکارانش ( ریتان و داویسون۱۳ ، ( ۱۹۷۴ با احتمال بیشتر بر نمره های برش بحرانی۱۴ که بین افراد بهنجار و مبتلایان به آسیب مغزی تمیز می گذارد تکیه دارند.به عنوان مثال، ریتان و ولفسون( ۱۹۸۵ ) ۱۵ استفاده از یک »شاخص اختلال« را توصیه کردند که شامل شاخص هایی از آزمون های حساس به مغز است که در دامنه آسیب مغزی قرار می گیرند.در عمل،بیشتر روان عصب شناسان ( نوروسایکولوژیستها) ممکن است ترکیبی از دو رویکرد روانسنجی و نشانه بیماری شناختی را بکار ببرند.

۷ – localization 8 – Functional impairments 9 – Pathognomonic

۱۰ – Perseveration 11 – Luria 12 – Ritan

۱۳ – Davison 14 – Critical cutoff scores 15 – Wolfson

دو مجموعه آزمون نورولوژیکی عمده که امروزه مورد استفاده قرار می گیرند. عبارتند از مجموعه آزمونهای لوریا – نبراسکا۱۶ (گلدن۱۷، هامک۱۸،و پوریش۱۹، ( ۱۹۸۵ و مجموعه آزمون عصبی – روانی هالستد ریتان) ۲۰ ریتان و ولفسون، (۱۹۸۵

البته یک مجموعه آزمون عصبی – روانی نوعی۲۱ ممکن است شامل آزمونهایی که بطور اخص برای سنجش آسیب عضوی طراحی شده اند و همچنین آزمون هایی مانند MMPI ، WAIS-R، WISC-R ، بندر گشتالت ، و مقیاسهای حافظه وکسلر- تجدید نظر شده۲۲باشد. در نتیجه ، در ده یا پانزده سال اخیر به منظور شناخت بهتر چگونگی ارتباط آزمونهای قدیمی و سنتی با انواع و سطوح مختلف بد کاری مغزی۲۳، پژوهشهای گسترده ای انجام گرفته است.

در ایران چند تن از محققان کشورمان کارائی آزمون بندر گشتالت را در تشخیص ضایعات مغزی مورد بررسی قرار دادند.

در پژوهشی که طهماسبی و همکاران((۱۳۸۰ با هدف مقایسه عملکرد افراد سالم و دارای ضایعات مغزی در آزمون بینائی- حرکتی بندر گشتالت با سیستم نمره گذاری مارلی انجام گرفت . آزمودنی های پژوهش شامل ۳۲ نفر( ۱۷ نفر آسیب مغزی و ۱۵نفر سا لم ) با میانگین سنی ۶۰/۹ سال بودند. که آزمودنی های آسیب مغزی شامل گروه سکته مغزی ( ۹ نفر) و سایر اختلالات عضوی ( ۸نفر) بوده اند، که پس از تشخیص قطعی پزشک متخصص با استفاده از ابزار های پارکلینکی (سی تی اسکن و ( MRI از بین مراجعان بیمارستان های شهر شیراز و گروه سالم نیز پس از همتا سازی از بین مراجعان پاره وقت کانون سالمندان شهر شیراز انتخاب شدند. نتیجه حاصل از آزمون t در بین دو گروه سالم و آسیب مغزی مشخص کرد که در نمره بدون اصلاح عامل زمان تفاوت معنی داری(p </0001 ، (۳۰) = ۶/۷۲ بدست آمده ولی در نمره با اصلاح عامل زمان تفاوت معنی داری بدست نیامده است. با استفاده از تحلیل واریانس یک طرفه میانگین عملکرد آزمودنی های سکته مغزی و سایر اختلالات عضوی مغز و سالم در نمرات آزمون بندر گشتالت بررسی شد که نتایج حاصل نشان دادند که فقط سیستم نمره گذاری بدون اصلاح زمان قادر به تفکیک این ۳گروه از یکدیگر می باشند p>0/0001) ، ( f (29/2) = 21/96 و نتایج تحلیل واریانس سیستم نمره گذاری با اصلاح عامل زمان در هیچ سطحی معنی دار نشد ( (F <0/1 نهاتاًی با استفاده از آزمون تعقیبی شفه مشخص شد تفاوت معنی داری در سطح ۰/۵ بین گروه نرمال و سکته مغزی و همچنین گروه نرمال و سایر اختلالات عضوی مغز وجود دارند. نتایج پژوهش حاضر چنین بحث می کنند که ملاک های سیستم نمره گذاری تشخیص افتراقی مارلی توانائی تفکیک بین افراد با آسیب مغزی و گروه نرمال را دارد.

در پژوهشی دیگر( سراوانی، (۱۳۷۳ با این فرض که آزمون بندر گشتالت در تشخیص ضایعات مغزی دارای حالت حساسیت تشخیصی می باشد. ۳۰۰ نفر آزمودنی از مراجعه کنندگان به مرکزEEG که توسط پزشکان متخصص مغز و اعصاب و اعصاب روان و جراح مغز و اعصاب معرفی شده اند به روش غیر تصادفی و با توجه به سن و تحصیلات و بدون در نظر گرفتن جنسیت انتخاب شدند. قبل از اینکه موج نگار الکتریکی مغز ( ( EEG از این افراد بعمل آید و نوار آنها تفسیر بالینی گردد. آزمون بندر گشتالت طبق روش نمره گذاری هاین اجرا گردید، سپس نتایج این دو روش توسط آزمون معنی دار بودن تفاوت بین دو نسبت مستقل ، مورد مقایسه آماری قرار گرفت تا اعتبار بندر گشتالت مورد بررسی قرار گیرد، جهت بررسی پایائی این آزمون بفاصله ۲۴ ساعت آزمون بندر گشتالت اجرا ی مجدد گردید و نتایج تست ، تست مجدد توسط ضریب همبستگی پیرسون مورد ارزیابی قرار گرفت . در پایان نتایج آزمون معنی دار تفاوت بین دو نسبت مستقل گروهها نشان داد که آزمون دیداری – حرکتی بندر گشتالات در تشخیص ضایعات شدید مغزی دارای قدرت تشخیص می باشد ولی در ضایعات خفیف مغزی دارای قدرت تشخیصی نمی باشد. همچنین نتایج نشان داد که نوار مغز EEG در مقایسه با آزمون دیداری –

۱۶ – Luria – Ne braska batteries 17 – Golden

۱۸ – Hammeke 19 – Purisch 20 – Halstead Reitan Neuropsychological 21 – Typical

۲۲ -Wechsler Memory Scales – Revised 23 – Cerebral dysfunction

حرکتی بندر دارای قدرت بیشتری است. بر اساس نتایج این پژوهش مشخص شد که آزمون دیداری -حرکتی بندر گشتالت را می توان بعنوان یک وسیله تشخیص اولیه در تشخیص ضایعات شدید مغزی بکار گرفت ولی باید در نظر گرفت که این ازمون به تنهائی قادر به تشخیص قطعی ضایعات مغزی نمی باشد.

عبدالحکیم تیر گیری سال ،( (۱۳۷۶ ضمن هنجاریابی عملکرد آزمودنی های بزرگسال در آزمون بندر گشتالت با روش نمره گذاری ( lacks ، ( ۱۹۸۴ با این نتیجه رسید که آزمون بندر به تشخیص ضایعه مغزینسبتاً شدید بویژه در نیمکره راست ناحیه آهیانه های مغز محدود است. بدین سان صحیح تر است که این آزمون به عنوان ابزاری برای غربال کردن آسیب های کلی و یا آسیب مربوط به ناحیه آهیانه ای راست بکار رود.

در مدت ۵۵سالی که از عمر این آزمون می گذرد روز به روز روان شناسان و روان پزشکان از آن استقبال بیشتری بعمل اورده اند و تعداد تحقیقاتی که در محیط آموزشی یا بیمارستانی بوسیله آن انجام شده است افزایش پیدا کرده است ( بهرامی ،(۱۳۷۲،(به نقل از سراوانی،(۱۳۷۳

این پژوهش ها حاکی از ان است که افراد ی که صدمات مغزی دیده اند در مقایسه با افراد عادی در اجرای آزمون بندر رشد نایافته تر و ابتدائی تر عمل می کنند ( لطفی آبادی ، (۱۳۷۴

بررسی کاربرد کلینیکی آزمون بندر گشتالت در تشخیص ضایعات مغزی و مقایسه آن با تصویر نگاری به روش تشددی مغناطیسی به عنوان پژوهشی است که توسط سیامک شیخی ، دکتر علیرضا جزایری ، دکتر داود معظمی ، دکتر علی دلاور( (۱۳۷۴ انجام گرفت.

سیف الهی( (۱۳۷۵ در پژوهشی کارائی آزمون بندر گشتالت را در تشخیص افتراقی اپی لپسی دارد.

تیز دست ( ( ۱۳۷۴ در تحقیق دیگری در تهران بر روی۷۲ آزمودنی در محدوده سنی بین ۲۰ تا ۵۰ سال، کارائی آزمو ن بندر گشتالت را در تشخیص ضایعا ت مغز ی درمقایسه با رو ش تشخیصی به روش سی تی اسکن ۴ مورد بررسی قرار داد، نتایج این تحقیق نشان می دهد که بین توان تشخیصی آزمون بندر د رتشخیص ضایعات مغزی جدی و روش سی تی اسکن اختلاف معنی داری وجود ندارد . نتایج حاصله از اجرای تحقیق حاضر در واقع ضمن آنکه نتایج تحقیقات قبلی رابه صورت علمی و دقیقتری تائید می نماید بلکه اولین بررسی در خصوص مقایسه عملکرد آزمون بندر گشتالت در غربال گری ضایعات مغزی در مقایسه با روش تصویرنگاری مغزی به روش تشدید مغناطیسی ام- ار- ای می باشد که در ایران انجام گرفته است . با توجه به کارائی آزمون بندر گشتالت در غربالگری ضایعات مغزی غیر خفیف می توان از این آزمون به عنوان یک ابزار غربالگری ضایعات مغزی در تحقیقات میدانی و نیز جهت پیشگیری از تصویرنگاری های پاراکلینیکی غیر ضروری استفاده نمود.

سیامک شیخی ( (۱۳۸۶ در تحقیقی که روی ۸۱ نفر بیمار بمنظور مقایسه آزمون بندر گشتالت با روش تشدید مغناطیسی MRI نشان داد که از آزمون بندر گشتالت در غربالگری ضایعات مغزی غیر خفیف می توان از این آزمون به عنوان یک ابزار غربالگری ضایعات مغزی در تحقیقات میدانی و نیز جهت پیشگیری از تصویر نگاری های پاراکلینیکی غیر ضروری استفاده نمود. برای اجرای تحقیق حاضر پژوهشگران با هماهنگی دو مرکز تصویر نگاری MRI موسوم به مراکز MRI شهید شوریده و کوثر واقع در تهران مراجعه نموده و سه مراجعین سرپائی مشکوک به ضایعه ی مغز ی از مورخه ۷۴/۴/۱ الی ۷۴/۶/۳۰ به تعداد ۸۱ نفر به عنوان گروه نمونه تحقیق انتخاب گردیدند.

افراد نمونه تحقیق از نظر متغییر های : سن، اختلالات حسی و حرکتی ، اختلالات بینائی ، پسیکوز و عقب ماندگی ذهنی تحت کنترل قرار گرفتند. از هریک از افراد گروه نمونه فوق قبل از انجام تصویر نگاری MRI ، یک مصاحبه بالینی و آزمون گشتالت بعمل آمد ومتعاقباً مبادرت به تصویر نگاری با MRI از آن گردید و نهاتاًی نتایج حاصل از اجرای آزمون بندر و انجام تصویر نگاری MRI مورد بررسی و استنباط آماری قرار گرفت لذا با توجه به اینکه x2 جدول در سطح ۰/۰۱ کمتر بود فرض صفر تائید شد که نشان می دهد بین تشخیص ضایعه مغزی توسط سیستم MRI و آزمون بندر گشتالت در این تحقیق تفاوت

معنی داری مشاهده نگردید، توضحاًی اینکه در %۵۷ از موارد آزمون بندر تشخیص ضایعه و بهنجاری توافق وجود داشت، در % ۸/۵ از موارد آزمون بتدر تشخیص ضایعه ولی MRI تشخیص بهنجاری داده ومهمتر اینکه در %۳۴/۵ از موارد MRI تشخیص ضایعه داده ولی آزمون بندر تشخیص بهنجارداده است.

نهاتاًی اینکه بر اساس نتایج این پژوهش می توان نتیجه گیری نمود که آزمون بندر گشتالت بعنوان یک وسیله کمک تشخیصی و غربال گری ضایعات مغزی در کلینیک های روانشناسی می تواند بعنوان وسیله ای با ارزش و مناسب و بمنظور جلوگیری از تصویر نگاری غیر ضروری از مغز مورد استفاده قرار گیرد.
پس از بندر ، هات در سالهای ( ۱۹۶۰،۱۹۵۰و(۱۹۷۵ این آزمون را بعنوان یک آزمون فرافکن بکار برد. او بکمک تحلیل روانی این آزمون را مورد بررسی و تعبیر و تفسیر قرار داد.