مقدمه

با توجه به اینکه انواع رفتارهایی که به وسیله

اپراتورها انجام میشوند، تحت تاثیر شرایط خاص قرار

دارند، لذا شناسایی و ارزیابی فاکتورهای موثر بر عملکرد

انسان (PIFs) به دلیل تاثیر بسیار این عوامل بر عملکرد

اپراتور در حین انجام وظیفه، جهت پیشگیری یا کاهش خطای انسانی برای بهبود ایمنی در صنایع به خصوص

صنایع فرایندی، به عنوان یک ضرورت محسوب

میشود(.(۱

با توجه به اینکه در بسیاری از موارد این ارزیابی به صورت قطعی بسیار مشکل و یا حتی غیرممکن است ورودیهای سیستم به صورت غیرقطعی میباشد به نظر

میرسد که استفاده از منطق فازی و تحلیل نتایج آن به

عنوان یک ابزار قوی در حل مسائل با دادههای غیرقطعی

میتواند مفید باشد. در این بررسی سعی شد از این روش استفاده شود.

خطای انسانی از دیرباز به عنوان یکی از عوامل مهم در بروز حوادث و بر هم زدن عملکرد برنامهریزی شده، مطرح بوده است. بر اساس نتایج مطالعات مختلف، خطاهای انسانی، در صنایع و سیستمهای پیچیده مثل
صنعت فرایند شیمیایی، صنایع هوایی و ریلی، نیروگاه

انرژی هستهای، علل اصلی و کلیدی حوادث هستند، برای مثال در صنعت پتروشیمی و پالایش نفت، در جایی که کارهای الکتریکی (اتوماسیون) خیلی بالاست، خطاهای انسانی حدود %۵۰ است(۲،MCCafferty.(1 در سال ۱۹۹۵بیان میکند که حدود %۸۰ حوادث را خطاهای انسانی دربر می گیرند، دیگر مطالعاتی که Lowe

Kariuki در سال ۲۰۰۴ انجام دادهاند، نشان میدهد که %۶۴ از حوادث در نتیجه خطاهای انسانی هستند.

مطالعات دیگری که در سال Gatchpole 2006 و

همکارانش و در سال Krokos & Baker 2007 انجام

شدهاند، بیان میکنند که خطاهای انسانی در اکثریت حوادث و تصادفات که در این سیستمهای پیچیده مثل سیستم راهآهن اتفاق میافتد، نقش دار .(۲) همچنین در

سال ۲۰۱۰، Stringfellow بیان میکند که بین ۳۰ تا

%۱۰۰ حوادث صنعتی ناشی از علل انسانی است(.(۳ بر

اساس آمار ارائه شده توسط سازمان تامین اجتماعی تا

پایان آذر سال ۱۳۹۰ “بیاحتیاطی”با %۵۶/۳ بیشترین

عامل ایجاد آسیبدیدگی در محیط کار بوده است(.(۴

با توجه به تحقیقات بیان شده ،لازم است که برای

کاهش خطاهای انسانی و بهبود عملکرد انسان، اثرات

فاکتورهای موثر بر عملکرد (PIF) در طی انجام وظایف و موثرترین روشها برای بهبود عملکرد فردی و گروهی، شناسایی شوند.
بسیاری از مطالعات بیان میکنند که یک PSF در

وقوع خطای انسانی اثرگذار است(Takashi .(5 Toriizuka در سال ۲۰۰۱ در تحقیقی بیان کرد که

رفتارهای انسانی به وسیله فاکتورهای شکلدهنده عملکرد شکل گرفته و بررسی می شوند. او این عوامل را نه تنها از نقطه نظر قابلیت اطمینان انسان بلکه از نظر بار کاری و اثربخشی کار در وظایف تعمیراتی صنایع مورد بررسی قرار داد(Kim & Jung .(6 در سال ۲۰۰۳، بیش از ۲۲۰ PSF با مطالعه روشهای موجود جمعآوری کردند و یک

طبقهبندی جدید PIF برای استفاده آنالیز قابلیت اطمینان

در سناریوهای اضطراری حوزه نیروگاه هستهای تدوین کردند(.(۷

Myrto و همکارانش در سال ۲۰۰۶، یک مطالعه پایلوت به منظور محاسبه احتمال فعالیتهای اشتباه برای وظایف تعمیر و نگهداری و اپراتورهای اتاق کنترل در صنایع شیمیایی با استفاده از سیستمهای طبقهبندی شده فازی بر پایه روش شناسی تکنیک (CREAM)

Cognitive Reliability Error Analysis Method

انجام دادند(۹،.(۸

تکنیک CREAM از میان تکنیکهای مشهور ارزیابی

خطای انسانی به دلیل داشتن ساختار و چهارچوب منظم و

دقیق و متناسب بودن با ساختار منطق فازی انتخاب شده بود.

محبوبه کیانی و همکاران فصلنامه علمی تخصصی طب کار/ دوره پنجم/ شماره چهارم/ زمستان ۶۲ /۹۲

این مطالعه پایلوت با موفقیت به کاربردن تکنیک CREAM را در منطق فازی به اثبات رسانده و این مدل

را برای صنایع هوایی و حمل و نقل دریای کاربردی

دانستهاند(۹،.(۸

Bertolini در سال ۲۰۰۷، یک روش شناختی فازی

به منظور کشف اهمیت فاکتورهای موثر بر قابلیت

اطمینان انسان در صنایع ارائه داد(Boring .(10 و

همکارانش در سال ۲۰۰۷ مطالعهای در مورد PIF های

مستقیم و غیرمستقیم و نقش آنها در ارزیابی قابلیت

اطمینان انسان داشتند(.(۱۱ بنابراین با توجه به این امر که،

تمام رفتارهایی که به وسیله اپراتورها انجام میشود متاثر

از فاکتورهای موثر بر عملکرد (PIF) میباشند، لذا توجه

به اثر این فاکتورها بسیار ضروری است ولی از آنجا که

این ارزیابی به صورت کیفی و غیرقطعی است به نظر میرسد که استفاده از منطق فازی در این ارزیابی و تعیین احتمال خطای انسانی بسیار مفید باشد، مطالعه حاضر نیز گامی در این راستا است.

روش بررسی

این مطالعه، بر روی پرسنل اتاق کنترل و تعمیرات و نگهداری یکی از مناطق عملیاتی شرکت انتقال گاز

میباشد که به عنوان یکی از واحدهای اصلی انتقالدهنده

گاز در کشور در سال ۱۳۷۴ فعالیت خود را به عنوان یک واحد مستقل تحت نظر مدیریت عملیات شرکت ملی گاز ایران، آغاز نمود و در سال ۱۳۸۶ با تاسیس شرکت انتقال

گاز ایران، همراه با سایر مناطق عملیات انتقال گاز به زیر

مجموعهای از این شرکت مبدل گشت. این پژوهش،طی گامهای زیر انجام شد:

گام اول: آشنایی با سیستم و جمعآوری اطلاعات با مطالعه فرآیند و عملکرد کلی تاسیسات تقویت

فشار گاز و نیز با مصاحبههای انجام شده، در این منطقه

عملیاتی، اتاق کنترل که به عنوان قلب تپنده مجموعه به

شمار میآید و کارکنان بخش تعمیرات و نگهداری مورد بررسی قرار گرفت. به طور کلی، اتاق کنترل محلی است

که در آن کلیه فرآیندها، عملیات و مراحل انجام کار و همچنین دستگاهها و تجهیزات مرتبط با آن میتوانند به

صورت متمرکز یا غیرمتمرکز توسط اپراتورها تحت کنترل

و پایش قرار گیرند. برای این کار منابع و امکانات وسیع شامل انواع نشانگرها، کنترلرها، فلوچارت، نمودار

سیستمهای مدار بسته، علائم هشداردهنده سمعی و

بصری، دستگاههای ایمنی، کامپیوتر، پردازشگرهای

نرمافزاری و چاپگر در محل فراهم میشود.

گام دوم: انتخاب مشاغل بحرانی از نظر خطای انسانی

بعد از بازدید و کنترل و مصاحبه با بردمن، ارشد

شیفت و رئیس منطقه عملیاتی و تجزیه و تحلیل اطلاعات

به دست آمده، وظایف نوبتکار ارشد اتاق کنترل (H.C)،

سرپرست نوبتکار اتاق کنترل((S.C و بردمن (B.M) به

دلیل درگیری بیشتر در کنترل فرایند منطقه عملیاتی جهت مطالعه انتخاب شدند.

گام سوم: انتخاب فاکتورهای اثرگذار بر عملکرد اپراتور مروری بر طبقهبندیهای موجود PIF ها:

به طور کلی میتوان بر هر حوزه کاری ،طبقهبندی

PIF مخصوص به آن را تهیه کرد، گرچه اغلب PIF ها،

عمومی هستند و میتوانند در همه مشاغل استفاده شوند. همچنین میتوان از طریق مرور و مطالعه طبقهبندیهای موجود و شناسایی PIF های معمول، یک طبقهبندی جامع و کامل از PIF تهیه نمود. برای مثال Kim & Jung در سال ۲۰۰۳، بیش از PIF 220 با مطالعه
روشهای موجود جمعآوری کردند(.(۱۲ روند اصلی استفاده از PIF ها برای آنالیز قابلیت اطمینان انسان متفاوت است، در ابتدا انواع مختلفی از این فاکتورها در

نظر گرفته شده بود، به طور مثال در روش های اولیه

آنالیز قابلیت اطمینان انسان Human )HRA( Reliability Assessment مثل تکنیک )THERP(

Technique for Human Error Rate Prediction ، Accident Sequence Evaluation )ASEP(
Program تعداد بسیار محدودی از PIF ها انتخاب شده بود.

/۶۳ شناسایی و ارزیابی فاکتورهای موثر بر عملکرد انسان براساس منطق فازی ..

در بین روشهای اخیر مثل CREAM، فاکتورهایی چون فاکتورهای سازمانی و تیمی، ویژگیهای سیستم به

عنوان مهمترین فاکتورهای ارزیابی استفاده میشود. به

طور کلی طبقهبندیهای مختلفی برای این فاکتورها وجود دارد(.(۱۲

باتوجه به مطالعات کتابخانهای و بررسی PIF های

بحث شده در تکنیکهای مختلف، که مواردی از آنها بیان

شد، به دلیل اشتراکات بسیاری که در PIF های استفاده

شده در این تکنیکها وجود دارد، ۹ فاکتور مورد بررسی

قرار گرفت، که فاکتورهای مورد استفاده در این تحقیق

عبارتند از توانمندی سازمان (F1)، شرایط کار (F2)،

متناسب بودن سیستمهای انسان ماشین و حمایتهای

عملیاتی موثر (F3)، قابلیت دسترسی به روشها و برنامهها

(F4)، انجام دو یا چند کار به طور همزمان (F5)، زمان در دسترس برای انجام کار (F6)، زمان انجام کار (ریتم سیرکادین) (F7)، کیفیت آموزشهای موجود و تجربیات کاری (F8) و نحوه همکاری و تعامل بین همکاران .(F9) گام چهارم: تهیه پرسشنامه اختصاصی برای ارزیابی

شاخصهای موثر بر خطای عملکرد اپراتور

برای شناسایی و تعیین میزان اثر شاخصهای موثر بر خطای عملکرد پرسشنامهای با ۳۴ پرسش در مورد شرایط اثرگذار بر عملکرد، با قابلیت اطمینان ۰/۹۲۶ توسط۵۲ نفر از کارکنان اتاق کنترل منطقه عملیاتی

شرکت انتقال گاز تکمیل شد.

به منظور سنجش نظر افراد از طیف لیکرت ۵ تایی (خیلی خوب، خوب، متوسط، ضعیف، خیلی ضعیف) برای هر سوال استفاده شده است و نتایج آن پس از فازی

شدن، برای ارائه اقدامات لازم جهت کاهش خطای

انسانی مورد بررسی قرار گرفت.

گام پنجم: استخراج دادهها و ارزیابی و تجزیه وتحلیل

آنها براساس منطق فازی

در این مرحله اطلاعات مورد نیاز توسط پرسشنامه

استخراج شده است. به منظور سنجش نظر افراد از طیف

لیکرت ۵ تایی برای هر سوال استفاده شده است.

به گزینه “خیلی ضعیف” کمترین امتیاز یعنی ۱ و برای گزینه “خیلی خوب” بالاترین امتیاز یعنی ۵ را
اختصاص یافته است. برای برخی از متغیرهای فوق بیش

از یک سوال مطرح گردیده که به منظور تحلیل نهایی، میانگین پاسخهای داده شده به سوالات مربوط به هر

متغیر مد نظر قرار گرفته است. برای مثال برای سنجش

نظر افراد راجع به توانمندی سازمان چهار سوال در نظر

گرفته شده است که در تحلیلها میانگین این چهار سوال

را به عنوان امتیاز متغیر “توانمندی سازمان” در نظر گرفته

شد. داده های دقیق حاصل از پرسشنامه که در جدول ۱

نشان داده شده است، با استفاده از روش مثلثی که بیان
خواهد شد، به داده های فازی ̃ تبدیل میشوند، که

دادههای فازی تبدیل شده در جدول ۲ نشان داده شده اند

و در نهایت با توجه به میانگین امتیازات داده شده به هر کدام از متغیرها میتوان این متغیرها را اولویتبندی کرد. در دادههای فازی مثلثی متقارن، مقایسه دادهها توسط مقایسه وسط بازهها امکان پذیر است. با توجه به این نکته

و مقایسه میانگین فازی متغیرها این اولویتبندی انجام

شده است، تا براساس آن تصمیمات لازم اتخاذ

گردد(جدول.(۳

فازیسازی در یک سامانه فازی، مشاهدههای مبهم طبق نظر

کارشناس و قانونهای تعریف شده در قالب تابعهای

عضویت فازی گزارش میشوند.

به عبارت دیگر ورودی مبهم سامانه جهت انجام محاسبات به یک مجموعه فازی تبدیل شده (فازی سازی: (Fuzzification و پس از استنتاج نیز باید اطلاعات

مجموعههای خروجی در قالب یک عدد دقیق ارائه شوند

(غیرفازیسازی: (Defuzzification تا در مرحله بعد

مورد مقایسه و تصمیمگیری قرار بگیرند(۱۴،.(۱۳در یک

فرایند با ورودیهای دقیق اجرای روند فازیسازی

ضروری است. شیوههای متعددی جهت اجرای یک

فازیسازی وجود دارد که ورودی را به عنوان ارزش

اصلی مجموعه فازی در نظر می گیرد. برای مثال در یک

عدد فازی مثلثی، ورودی به عنوان هسته و عرض پایه به صورت تابعی از برآورد انحراف استاندارد دادهها در

نظر گرفته میشود. در این پژوهش نیز، از این روش برای

فازی سازی استفاده شده است.
]

که r و h به ترتیب سطح بدبینانه (pessimistic)

و سطح خوشبینانه (optimistic) عدد فازی
× ]
×
دادههای دقیق را به دادههای فازی ̃ تبدیل
میشوند. انحراف استاندارد متغیر i ام است و در

نهایت با توجه به میانگین امتیازات داده شده به هر کدام از متغیرها میتوان این متغیرها را اولویتبندی کرد. در

دادههای فازی مثلثی متقارن، مقایسه دادهها توسط مقایسه وسط بازهها امکان پذیر است. با توجه به این نکته و مقایسه میانگین فازی متغیرها این اولویتبندی انجام شده است، تا براساس آن تصمیمات لازم اتخاذ گردد.

گام ششم: ارائه راه کار برای حذف یا کاهش خطای انسانی و افزایش ضریب ایمنی

در این بخش با توجه به نتایج به دست آمده ازمرحله قبل، جهت کاهش یا حذف خطای انسانی و در نهایت برای افزایش ضریب ایمنی، راهکارهایی ارائه خواهد شد.

عدد فازی مثلثی ̃ را میتوان به عنوان یک عدد بازهای به صورت زیر نمایش داد:
[ ] ̃ [ (۱)

̃ هستند(.(۱۳ در این بررسی با استفاده از

روش مثلثی زیر:
] [ ̃ ]