مقدمه بیمار ایجاد می کند(۵ و۶ و.(۷ لیومیوم ها در%۳۳ موارد بصورت
لیومیوم یا فیبروم رحمی از شایعترین تومورهاي
خوش خیم لگنی با منشاء سلولهاي عضلانی میومتریوم کلینیکی، در%۵۰ موارد بر اساس یافته هاي سونوگرافی و در
است(۱و.(۲ در مقالات متعدد شیوع فیبروم رحمی بین %۲۵ %۷۷ موارد بوسیله برش هاي بافتی قابل تشخیص هستند(.(۸
تا %۷۷ گزارش شده است(.(۳ فیبروم رحمی از مباحث مهم اگرچه علیرغم انجام مطالعات فراوان، اتیولوژي فیبروم
سلامت عمومی زنان محسوب می گردد چرا که علت یک سوم همچنان ناشناخته باقی مانده است، اما دو فرضیه اتیولوژیک
موارد بستري در بخش هاي زنان بیمارستان می باشد. به علاوه در مورد آن مطرح شده است که عبارتند از علت ژنتیکی و
علت شایع در ایجاد بی نظمی هاي قاعدگی است(۳و.(۴ این هورمونی(۱،.(۹ از عوامل خطر موثر در ایجاد و رشد لیومیوم
تومورهاي به ظاهر خوش خیم می تواند با اختلالاتی نظیر می توان چاقی، فاکتورهاي تولید مثلی نظیر نولی پاریتی،
نازایی، سقط هاي مکرر، زایمان زودرس و نمایش هاي غیر پایین بودن سن در اولین بارداري، فاصله بیش از ۵ سال از
طبیعی جنین همراه باشد(۱و.(۴ همچنین شایعترین علت آخرین بارداري، منارك زودرس، سابقه بستن لوله هاي
برداشتن رحم، گزارش شده اند که عوارض قابل توجهی براي رحمی، سیکل قاعدگی بیشتر از ۳۰ روز و طول قاعدگی

*نویسنده مسئول: رویا فرجی، رشت ، مرکزآموزشی درمانی الزهرا (س)

به روش
نتایج
بررسی فراوانی فیبروم رحم… مریم اصغرنیا و همکاران

بیشتر از ۶ روز، دیابت و پر فشاري خون را نام برد(.(۱۰-۱۳ همچنین عفونتهاي رحمی نظیر بیماریهاي التهابی لگن، عفونت کلامیدیایی، عفونت رحمی ناشی از دستگاه داخل رحمی((IUD و صدمات وارده به رحم نیز از عوامل خطر دیگر می باشند(.(۹ در بعضی از مطالعات نیز از سابقه ۱ تا ۲ زایمان، استفاده از داروهاي جلوگیري از بارداري خوراکی و یا تزریقی پروژستین و مصرف سیگار به عنوان محافظت کننده نام برده شده است(۱۱و.(۱۴ البته نتایج در مورد برخی از فاکتورهاي خطر و همچنین عوامل محافظت کننده در ایجاد و رشد لیومیوم نیز متفاوت می باشد ۶)،۱۱،۱۴،.(۱۵ با توجه به تفاوت شیوع فیبروم و عوامل خطر مرتبط با آن در جوامع مختلف و تاثیر اختلافات اقلیمیـ فرهنگی، این مطالعه به منظور بررسی شیوع فیبروم رحمی و عوامل خطر مرتبط با آن در زنان هیسترکتومی شده در مرکز آموزشی درمانی الزهرا(س) رشت انجام گردید تا شاید آگاهی از این عوامل خطر بتواند راهگشاي شناخت اتیولوژي واقعی این تومورها و اقدامات پیشگیرانه در انجام برداشتن رحم باشد.

روش کار

مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی- مقایسه اي مقطعی است که در مرکز آموزشی درمانی الزهرا (س) شهر رشت طی ۱۶ ماه از آبان سال ۱۳۸۵ تاپایان سال ۱۳۸۶ پس از کسب اجازه و اخذ مجوز و هماهنگی هاي لازم با ریاست و بایگانی بیمارستان بر روي کلیه پرونده هاي بیمارانی که تحت عمل جراحی برداشتن رحم قرار گرفتند ۳۱۳)پرونده) انجام شد. تعداد ۲۶۷ پرونده داراي برگه آسیب شناسی و کامل بودن ثبت سوابق بیمار انتخاب و سپس پرونده هاي بیماران داراي فیبروم و فاقد فیبروم از نظر اطلاعات مربوط به متغیرهاي سن، تعداد حاملگی، وضعیت سیکل قاعدگی، خونریزي غیرطبیعی رحمی، سابقه نازایی، ابتلا به فشارخون، دیابت و مصرف قرصهاي ضد بارداري که طبق اظهارات کتبی پزشک معالج در پرونده بیمار شده ثبت بود مقایسه شدند. با توجه به محرمانه بودن اطلاعات، داده ها بر اساس شماره پرونده افراد بدست آمد و پس از کد گذاري وارد کامپیوتر گردید.

تجزیه و تحلیل اطلاعات با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه ۱۶ با کمک آمار توصیفی و آمار استنباطی انجام شد. جهت توصیف اطلاعات از فراوانی مطلق و نسبی، میانگین و انحراف معیار بر حسب نوع متغیر استفاده شد. سپس با استفاده از آزمون آماري کاي دو و تی تست داده ها در دو گروه داراي فیبروم و فاقد فیبروم مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و سطح معنی داري p<0/05 در نظر گرفته شد. به منظور کنترل عوامل مداخله اي و زمینه اي و جهت برآورد نسبت شانس همسان سازي شده (adjusted effect)از آزمون رگرسیون لجستیک چندگانه

Forward Stepwise Wald استفاده شد.

از بین ۲۶۷ نفر که تحت عمل جراحی هیسترکتومی قرار گرفتند، ۱۵۲ نفر((%۵۶/۹ داراي فیبروم و ۱۱۵ نفر (%۴۳/۱) فاقد فیبروم بودند. متوسط سن در گروه داراي فیبروم ۵/۶ ۴۵/۴۵ سال و در گروه فاقد فیبروم ۰/۱ ۴۸/۸۳ سال بود که با استفاده از آزمون آماري تی تست بین میانگین سنی دو گروه اختلاف آماري معنی دار مشاهده شد .(p<0/002) رابطه بین سن و احتمال ابتلا به فیبروم معکوس بود. بطوریکه با افزایش سن خطر ابتلا به فیبروم به میزان ۰/۹۴ برابر کاهش نشان داد .(OR=0/94;%95CI=0/91-0/99) همچنین میزان خطر ابتلا به فیبروم در گروه سنی <45 نسبت به >55 افزایش نشان داد ;%۹۵ CI=2/58-20/96) .(OR=7/36 میانگین تعداد حاملگی در گروه داراي فیبروم ۲/۱ ۳/۷ و در گروه فاقد فیبروم ۲/۴ ۵/۳۰ بود. بر اساس آزمون آماري تی تست بین میانگین دو گروه اختلاف آماري معنی دار مشاهده شد(.(p<0/001 رابطه بین تعداد حاملگی و احتمال ابتلا به فیبروم معکوس بود و با افزایش تعداد بارداري خطر ابتلا به فیبروم به میزان ۰/۸۶ برابر کاهش نشان داد(.(OR=0/86 ;%95 CI=0/74-1/00 میانگین طول مدت خونریزي در زنان داراي فیبروم ۴/۳۴ ۳۳ و در زنان فاقد فیبروم ۳/۸ ۸/۰۲ روز بود و براساس آزمون آماري تی تست بین میانگین طول مدت خونریزي قاعدگی در دو گروه اختلاف آماري معنی داري وجود داشت((P<0/0001

پرستاري و مامایی جامع نگر، سال۲۳، شماره۶۹، بهار وتابستان ۹۲ ۲

بررسی فراوانی فیبروم رحم…

و شانس ابتلا به فیبروم در زنان داراي اختلال طول مدت خونریزي قاعدگی بیشتر از زنانی بود که این اختلال را نداشتند .(OR=1/10;%95CI=1/01-1/19) همچنین%۱۶/۷ زنان فاقد فیبروم داروهاي پیشگیري از بارداري خوراکی((Oral contraceptive pill)(OCP

مصرف می کردند در حالیکه تنها %۲/۶ زنان داراي فیبروم OCP را گزارش نمودند. با استفاده از آزمون آماري کاي دو بین مصرف OCP و داشتن فیبروم ارتباط آماري معنی داراي مشاهده گردید(.(p<0/0001 رابطه بین مصرف OCP و احتمال ابتلا به فیبروم معکوس بود با مصرف OCP خطر ابتلا به فیبروم به میزان ۰/۶۲ برابر کاهش نشان داد .(OR=0/62 ;%95 CI= 0/15-0/25)

%۱۹/۲ زنان داراي فیبروم سابقه نازائی داشتند در حالیکه سابقه نازائی در%۲/۷ زنان فاقد فیبروم گزارش شد. بر اساس آزمون آماري کاي دو بین سابقه نازائی و فیبروم ارتباط آماري معنی داري وجود داشت(.(p<0/0001 شانس ابتلا به فیبروم در زنان داراي سابقه نازائی بیشتر از زنانی بودکه سابقه نازائی نداشتند %۸۸/۲ .(OR=5/25 ;%95 CI=1/16-23/8) زنان داراي فیبروم ،خونریزي غیر طبیعی رحمی (AUB) (Abnormal Uterine Bleeding)داشتند در حالیکه %۵۰/۹ زنان فاقد فیبروم AUB را گزارش نمودند. بر اساس آزمون آماري کاي دو بین AUB و داشتن فیبروم ارتباط آماري معنی دار بود((P<0/0001 و شانس ابتلا به فیبروم در زنان داراي AUB بیشتر از زنانی بود که مبتلا به

AUB نبودند CI = ; OR=

سابقه ابتلا به فشار خون در %۳۰/۹ زنان داراي فیبروم گزارش شد در حالیکه در %۱۹/۳ زنان فاقد فیبروم سابقه ابتلا به فشار خون وجود داشت. بر اساس آزمون آماري کاي دو بین سابقه ابتلا به فشار خون و داشتن فیبروم ارتباط آماري معنی دار بود .(p<0/035) اما همراهی بین شانس ابتلا به فیبروم و بیماري فشار خون مشاهده نشد. همچنین تفاوت آماري معنی داري بین میانگین روزهاي سیکل قاعدگی در دو گروه((p=0/46 و نیز بین داشتن فیبروم و سابقه ابتلا به دیابت مشاهده نشد(/۰۷۱ (P= (جدول شماره.(۱

مریم اصغرنیا و همکاران

جدول شماره(:(۱ شانس ابتلا به فیبروم به تفکیک متغیرهاي مورد مطالعه

Odd ratio(OR) %95Confidnce P.value
interval

AUB 5/55 2/62-11/77 P <0/0001

سابقه نازایی ۵/۲۵ ۱/۱۶-۲۳/۸۳ P <0/031

اختلالات طول ۱/۱۰ ۱/۰۹-۱/۱۹ P <0/024
مدت قاعدگی

OCP 0/62 1/01-0/25 P<0/0001

تعداد حاملگی ۰/۸۶ ۰/۷۴-۱/۰۰ P <0/053

سن ۰/۹۴ ۰/۹۱-۰/۹۹ P <0/017

بحث و نتیجه گیري

در مطالعه حاضر فراوانی فیبروم در زنانیکه تحت عمل جراحی هیسترکتومی قرار گرفتند %۵۶/۹ می باشد و از بین سایر علل ذکر شده در پرونده، فیبروم رحمی شایعترین علت برداشتن رحم در مرکز آموزشی درمانی الزهرا(س) شهر رشت محسوب می شود. در مطالعه رحیمی نیز شایعترین اندیکاسیون برداشتن رحم، فیبروم رحمی((%۴۲/۲ اعلام گردید. بنظر می رسد تفاوت در شیوع، ناشی از روش تشخیص فیبروم باشد. در مطالعه رحیمی اندیکاسیون جراحی بر اساس تشخیص پزشک معالج که در برگه مربوط به پذیرش بیمار درج شده بود تعیین گردید((۱۷ در حالیکه در این مطالعه بررسی آسیب شناسی در تشخیص فیبروم مد نظر قرار گرفت. در مطالعه حاضر ارتباط معنی دار آماري بین سن((P<0/002، سابقه نازائی((P<0/0001، تعداد حاملگی((P<0/0001، مصرف (P<0/0001)OCP، اختلالات طول مدت سیکل قاعدگی (P<0/0001)، (P<0/0001)AUB و داشتن فیبروم مشاهده شد که این نتایج در بعضی مطالعات دیگر نیز به اثبات رسیده بود(۶و۸و۱۳و۱۵و.(۱۸ اما برخلاف بعضی مطالعات، ارتباط معنی داري بین ابتلا به دیابت، ابتلا به فشارخون، طول مدت سیکل قاعدگی و فیبروم رحمی در مطالعه حاضر

مشاهده نشد(۶و۱۳و۱۹و.(۲۰

همچنین مشابه برخی مطالعات، رابطه بین سن و خطر

۳ پرستاري و مامایی جامع نگر، سال۲۳، شماره۶۹، بهار وتابستان ۹۲

۱۱)و.(۱۴
بررسی فراوانی فیبروم رحم…

ابتلا به فیبروم رحمی معکوس بود. بطوریکه با افزایش سن، ابتلا به فیبروم کاهش نشان داد. توضیح احتمالی آن مربوط به وضعیت هورمونی در دوره هاي مختلف سنی می باشد بطوریکه با افزایش سن و کاهش استروژن، از

تحریک سلولهاي میومتر کاسته می شود این نتایج

بر خلاف مطالعاتی است که بیانگر افزایش ابتلا به فیبروم رحمی در سنین حوالی دوره یائسگی است(.(۱۵ در مطالعه حاضر مشابه برخی مطالعات، رابطه معکوس مصرف OCP و خطر ابتلا به فیبروم رحمی مشاهده گردید؛ بطوریکه با مصرف OCP خطر ابتلا به فیبروم کاهش نشان داد. که بیانگر اثر محافظتی مصرف OCP می باشد توضیح اثر محافظتی OCP این است که میومتر با مصرف قرص پیشگیري از بارداري در معرض مقادیر کمتر استروژن و پروژسترون قرار گرفته و از تحریک سلولهاي میومتر جلوگیري می شود لذا مصرف OCP می تواند بعنوان اقدام پیشگیري کننده از ایجاد فیبروم رحمی در نظر گرفته شود(.(۱۳ نتایج فوق بر خلاف مطالعاتی است که افزایش خطر ابتلا به فیبروم بدنبال OCP را گزارش نموده است(۶و.(۱۵ مشابه برخی مطالعات، بیشترین احتمال خطر ابتلا به فیبروم در زنانی بود که AUB داشتند و این احتمال، نسبت به زنانیکه AUB نداشتند ۵ برابر بیشتر بود. در مورد علت این پدیده برخی مطالعات چنین نتیجه گیري کردند که آسیب و بازسازي زیاد آندومتر باعث انبساط مونونوکلئال عضلات صاف دیواره رحم و ایجاد فیبروم می شود(.(۸ البته برخی نیز معتقدند که AUB ممکن است نشانه بالینی مبنی بر وجود فیبروم باشد و نه دلیل ایجاد آن(.(۲۱ همچنین نتایج مطالعه حاضر مشابه برخی مطالعات نشان داد که رابطه بین تعداد حاملگی و احتمال ابتلا به فیبروم معکوس می باشد. توضیح اثر محافظتی حاملگی این است که جهت لانه گزینی، موادي چون کلاژناز و آنزیم هاي هضم کننده تولید می شوند که ممکن است یا باعث از بین رفتن سلولهاي نئوپلازي میومتر شوند یا مانع از رشد آنها گردند(۲و.(۱۵ مشابه سایر مطالعات نتایج مطالعه حاضر نشان داد که زنان با سابقه نازایی، بیشتر مبتلا به فیبروم بودند. در مورد ارتباط بین

مریم اصغرنیا و همکاران

نازایی و فیبروم ثابت شده است که میوم هاي زیر مخاطی و داخل میومتر بر روي شانس حاملگی اثر منفی دارند و میوم هائی که موجب نازائی می شوند شانس ناباروري را در%۵۰ موارد افزایش می دهند(.(۱۸

با توجه به نتایج بدست آمده در این مطالعه و سایر مطالعات می توان نتیجه گرفت که عوامل مختلفی در ایجاد فیبروم دخالت دارند و اتیولوژي واقعی آن هنوز ناشناخته باقی مانده است اما شناخت عوامل خطر مرتبط با فیبروم می تواند در فراهم نمودن اقدامات پیشگیرانه از ایجاد بیماري موثر باشد. از جمله اقدامات پیشگیرانه می توان به مصرف OCP، درمان AUB و اختلالات قاعدگی اشاره نمود. همچنین با توجه به میزان فراوانی فیبروم در زنان هیسترکتومی شده شاید آگاهی از این عوامل بتواند در شناخت اتیولوژي واقعی این تومورها و اقدامات پیشگیري از آنها در انجام هیسترکتومی کمک کننده باشد.