مقدمه جراحات سـوختگی یکـی از شـدید تـرین اشـکال ترومـا بـوده کـه سـبب بسـیاری از ناتوانـایی هـا ، عـوارض و میرایـی در کنـار هزینـه

های بالای بیمارستان و مشکلات روحی و عاطفی آن می شود ( میر محمدی و همکاران ،.(۲۰۱۳

سالانه ده ها هـزار نفـر بـه علـت سـوختگی بـه بیمارسـتانها مراجعـه مـی کننـد اکثـر ایـن افـراد در اثـر سـوختگی دچـار بدشـکلی در اندام ها می شـوند . در ایـن میـان سـوختگی صـورت و انـدام هـایی کـه پوشـیده نیسـت بـیش از سـایر انـدام هـا فـرد را دچـار پریشـانی و تـنش مــی کنــد (اتکینســونٌ ،.(۱۹۹۷ خــود پنداشــت یــک رونــد پویــای شــناختی و درک ســازمان یافتــه از جســم فــرد اســت کــه تحــت تـاثیر عوامـل فرهنگــی ، اجتمـاعی و متغیرهـای روانــی قـرار مــی گیـرد و تصـور از بــدن یکـی از اجـزای خــاص خودپنداشـت اســت . درک آگاهانه وناآگاهانه از جسم در ارتباط بـا جنسـیت ، ظـاهر ، سـلامتی ، سـن ، فعالیـت بـدنی ، تمامیـت جسـمی و غیـره را شـامل مـی شـود ( موسٍ ، کارَ ، .(۲۰۰۴

سـوختگی روی بهزیسـتی روانـی فـرد تـاثیر مـی گـذارد وموجــب طـرد ، اضـطراب ، افسـردگی ، اضـطراب اجتمـاعی و تنیـدگی مــزمن پس از سانحه در فرد می شود بـه طـوری کـه بـا گذشـت چنـدین سـال از حادثـه سـوختگی تـنش هـای ناشـی از آن همچنـان ادامـه دارد ( تامبر و همکارانُ ،. .(۲۰۰۸

در نتیجــه تــوان بخشــی در حیطــه روان درمــانی در مــورد ایــن افــراد بســیار اهمیــت دارد ( اتکینســون ،.(۱۹۹۷ مداخلــه هــای متعددی از جمله درمان های شناختی – رفتاری جهت بیماران دچار بدشکلی وجود دارد ( تامپسونِ ، کنتّ ، . .(۲۰۰۱

با توجه به اینکه استرس جـز جدانشـدنی زنـدگی بشـر اسـت برنامـه هـایی بـرای مقابلـه مـوثر بـا اسـترس و مهـار اسـترس وجـود دارد که بـه آن مـدیریت اسـترس گفتـه مـی شـود ( آنتـونی ْو همکـاران ، ۲۰۰۷ ، ترجمـه آل محمـد و همکـاران ، . .(۱۳۸۸ بـا توجـه بـه اثـر بخش بودن درمان های شـناختی – رفتـاری بردامنـه وسـیعی از اخـتلالات روانـی بـه ویـژه افسـردگی و اضـطراب در سـالهای اخیـر تـلاش شده اسـت تـا از ایـن درمـان هـا در کـاهش مشـکلات روان شـناختی بیماریهـای جسـمی از جملـه بیمـاران ناشـی از ترومـا ( سـوختگی ). اســتفاده شــود . ابعــاد روانشناســی بیمــاری هــای جســمی بــا اقبــال روز افزونــی از طــرف روانشناســان مواجــه شــده اســت بــر ایــن اســاس اجرای مداخله های روان شناختی بـر روی افـراد آسـیب دیـده جامعـه در پیشـگیری از ابـتلا زودهنگـام ایـن افـراد بـه نشـانه هـای اسـترس و اضطراب و افسردگی می تواند موثر باشـد . همچنـین اجـرای ایـن مداخلـه هـا بـر روی بیمـاران مـی توانـد بـه کـاهش مشـکلات هیجـانی مانند افسردگی ، اضطراب در این بیماران بیانجامد ( واد َ، بیرچ موروهابیُ ،.(۲۰۰۲

با توجه به اینکه افراد به ویژه زنـان حساسـیت بسـیار بـالا و آسـیب پـذیری بیشـتری نسـبت بـه تصـویر بـدنی و پـذیرش خـود دارنـد و در صورت آسیب دیدگی دچار اختلال های روانی مانند اضطراب و افسردگی می شوند ( میلاند ، هوگلند ًٌ، .( ۲۰۰۷
افسردگیٌٌ یکی از شایع ترین شکایاتی اسـت کـه پزشـکان در رابطـه بـا افـراد مواجـه شـده بـا ترومـاٌٍ بـا آن روبـهرو مـیشـوند. بـیش از %۷۰ از افــرادی کــه دچــار ســوختگی درجــه ۳ هســتند از بیمــاری افســردگی رنــج مــیبرنــد. از ایــن رو افســردگی هــدف بزرگــی بــرای

۱Atkinson 2 Moss TP 3 Carrt 4Thom bs BD

۵ Thomson A 6 Kent G

۷ Antooni 8 Wadet 9 Birchmorel
10 Meland E Haugland M

۳

ملاحظــات بهداشــت عمــومی ایــن افــراد محســوب مــیشــوند. در ســالهــای اخیــر در زمینــهی ترومــای ناشــی از ســوختگی در ســطوح مختلف، سبب شناسـی، تشـخیص و درمـان پیشـرفتهـای چشـمگیـری بـه دسـت آمـده اسـت و در درمـان از یـک رویکـرد چنـد وجهـی و الگوئی زیستی، روانی و معنوی بهره گرفته میشود (بروکٌَ و اشپیتزٌُ، .(۲۰۰۲

اجتماع درمان مـدار بـرای درمـان و بـازتوانی مبتلایـان بـه سـوختگی از سـال ۱۹۵۸ در آمریکـا شـروع بـه کـار نمـود. ایـن اجتمـاع از سال ۱۳۸۲ در ایران نیز تأسـیس گردیـد. در ایـن اجتمـاع بـه کنتـرل عواقـب ثانویـهی ناشـی از سـوختگی نظیـر اضـطراب افسـردگی پـس از ترومـا توجــه شـده اســت. بــا توجـه بــه تاریخچـهی فــوق متأســفانه در کشـور مــا گـامهــای مــوثر در راه پیشـگیری و درمــان اضــطراب و افسـردگی پــس از ســوختگی بــا تــأخیر زیــاد طــی شـده اســت (ســرگندائی، .(۱۳۸۰نقــش اســترس و اضــطراب در آغــاز و دورهی درمــان و پــس از درمــان ســوختگی در بررســیهــای گونــاگون مــورد تأییــد قــرار گرفتــه اســت (رابینســونٌِ و والــشٌّ، .(۲۰۰۷اغلــب بیمــارانی کــه دارای ســوختگی قابــل مشــاهده (بخصــوص در ناحیــهی صــورت). افســرده بــه نظــر مــیرســند، اخــتلال خلــقوخــو در ایــن افــراد بــا ســیار اخــتلالهــای بیمــاری روانــی فــرق نــدارد (بــارکرٌْ، .(۲۰۰۵افســردگی در سراســر جهــان، چهــارمین علتــی اســت کــه منجــر بــه نــاتوانی می شـود و پـیش بینـی مـیشـود کـه در سـالهـای آینـده حتـی شـیوع بیشـتری نیـز پیـدا مـیکنـد (بـایر و همکـاران، ۲۰۰۴، بـه نقـل از انیـلٌَ، .(۲۰۰۵مطــابق بــا آمــار منتشــر شــده توســط موسســه پـژوهش و کیفیــت مراقبــتهــای بهداشــتی .(۲۰۰۶) بــه نقــل از ابراهیمــی .(۱۳۸۶) به علاوه بر تبعات فردی وسـیعی ماننـد میـزان بـالاترین مـرگومیـر و آسـیب چندگانـه در حـوزههـای عملکـرد، کـل هزینـههـای اقتصادی تخمین زده شده برای افسردگی، بالغ بر ۴۴ میلیون دلار است.

مبتلایان به اختلالات پزشکی مـزمن بـه طـور قابـل ملاحظـه در معـرض خطـر بـالاتری بـرای ابـتلا بـه افسـردگی هسـتند بطوریکـه در جمعیــت ایــن بیمــاران، افســردگی عمــده بــا میــزان شــیوع ۱۵-۲۳ درصــد و شــیوع نشــانههــای افســردگی حقیقــی نیــز ۱۵-۲۷ درصــد گزارش می کند (لیونه، .(۲۰۰۳ افسردگی بـه عنـوان شـایع تـرین اخـتلال روانـی همـراه بـا سـوختگی مـورد توجـه بـوده اسـت. امـا بـه جـز موارد محدود، غالبـاً مـورد غفلـت واقـع شـده و تلاشـی بـرای درمـان آن صـورت نمـیگیـرد (بـارکر، .(۲۰۰۵ افسـردگی در سراسـر جهـان، چهارمین علتی است که منجر به ناتوانی میشود و پـیشبینـی مـیشـود کـه در سـالهای آینـده حتـی شـیوع بیشـتری نیـز پیـدا کنـد (بـایر و همکاران، ۲۰۰۳، به نقل از انیل، .(۲۰۰۵افسـردگی خـواه مقـدم بـر خـود بیمـاری ترومـا باشـد، خـواه پـس از سـوختگی بـه وجـود آیـد، کیفیت زندگی بیماران را به طور منفی و به میزان زیادی تحت تأثیر قرار میدهد (ضیایی و شیرزادی، .(۱۳۸۱

تغییـرات در برنامــه روزمــره زنـدگی، فعالیــت جســمانی، وضـعیت اجتمــاعی، روانــی و شـغلی پــیش مــیآیـد( رشــیدی نــژاد ؛ ۱۳۷۹ ، ص.(۴۴-۵۰ ایــن تغییــرات در قالــب اخــتلال اســترس پــس از آســیب جــای مــیگیــرد.اهمیــت اخــتلال پــس از آســیب در مبتلایــان سوختگی شـدید کـاملاً شـناخته شـده اسـت. امـا اهمیـت آن در مبتلایـان سـوختگی خفیـف و متوسـط کـه نیـاز بـه چنـد روز بسـتری در بیمارستان دارند و یا حتـی بـه احیـای مایعـات نیـازی ندارنـد کـاملاً شـناخته شـده نیسـت و منجملـه توجـه کمـی بـه آن شـده اسـت. در صــورتی کــه حجــم زیــادی از واحــدهای ســوختگی را بــه خــود اختصــاص مــیدهــد. ( شکســپیر ٌُ، ۱۹۹۸؛ بــه نقــل از تمئــی و همکــاران ؛.(۱۳۸۵ و بـا بـالاترین میـزان مراقبـتهـای ویـژه پرسـتاری از نظـر مراقبـت زخـم، کنتـرل عفونـت، حمایـت و اطلاعـات تغذیـهای در ایـن

۱۱Depression
12Trauma 13 Brouck JS
14 Eshpinse
15 Ronninson 16 Walsh , A 17 Barker , H

۱۸ Eniel 19 Shakespeare , V

۴

مصــدومین گــزارش شــده اســت. آنچــه مســلم اســت عامــل وســعت و شــدت ســوختگی در کنــار مجموعــه عوامــل قبــل از آســیب ماننــد بیماری های روانی قبلی و رفتارهـای سـازگاری فـرد، ماهیـت آسـیب مثـل وسـعت و جایگـاه سـوختگی و پـس از آسـیب منجملـه حمایـت خانواده، دوستان و اجتماع میتواند میزان اختلال استرس پس از آن آسیب را مشخص سازد( بادگر ، .(۲۰۰۱

در ایــران شــیوع مــوارد ســوختگی بالاســت و پیامــدهای ناراحــت کننــده ای همــراه بــا مــرگ و میــر و معلولیــت هــای زیــاددارد ( آلایتــان ، ۲۰۰۵ ، آقاخــانی و همکــاران ، . .( ۲۰۰۵ براســاس آمــار در گــزارش ســال ۱۳۸۵ اداره پیشــگیری از حــوادث مرکــز مــدیریت بیمــاری هــای وزازت بهداشــت ، درمــان و آمــوزش پزشــکی ، ســوختگی بــا فراوانــی ۵۶۳۶۴ مــورد ، %۵ از کــل ســوانح و حــوادث ثبــت شده کشور را تشکیل مـی دهـد و بـا میـزان بـروز یـک در هـزار ، یکـی از علـل مهـم مصـدومیت در کشـور بـه شـمار مـی آیـد . همچنـین مرگ هـای ناشـی از حـوادث سـوختگی ، %۶ از کـل علـل فـوت در کشـور را بـه خـود اختصـاص داده انـد ( مقاسـی ، افسـاری ، . .( ۱۳۸۵ در بین علل حوادث منجر به مرگ نیز سوختگی ها بعد از حوادث ترافیکی جاده ای ، دومین علت را به خود اختصاص می دهند .

آمـوزش مــدیریت اســترس بــه روش شـناختی – رفتــاری یــک رویکــرد چنـدوجهی اســت کــه طــی آن تکنیـکهــائی از قبیــل آرامــش آمــوزی – تنفســی دیــافراگم، مراقبــه، شناســایی افکــار منفــی، تحریــفهــای شــناختی و بازســازی آن بــا جــایگزین کــردن افکــار منطقــی، آموزش مقابله کارآمـد، مـدیریت خشـم و ابرازگـری بـه افـراد آمـوزش داده مـیشـود (ایرونسـونًٍ، .(۲۰۰۷ ایـن مطالعـه بـا هـدف بررسـی درمان رفتـاری – شـناختی بـه شـیوه ی مـدیریت اسـترس بـر نشـانههـای افسـردگی و اسـترس ناشـی از ترومـا (سـوختگی). انجـام شـده و به منظور پاسـخگویی بـه ایـن سـوال مـیباشـد کـه آیـا روش درمـان شـناختی – رفتـاری بـه شـیوه مـدیریت اسـترس در بهبـود مشـکلات روانشناختی چون افسردگی و استرس ناشی از تروما (سوختگی). موثر است؟

هدف اصلی هــدف اصــلی پــژوهش حاضــر دســتیابی بــه شــواهد تجربــی در زمینــه اثربخشــی آمــوزش مــدیریت اســترس بــه شــیوه شــناختی –

رفتاری بر کاهش افسردگی و استرس ناشی از تروما سوختگی در زنان .

اهداف اختصاصی

* تعیین میزان اثربخشـی برنامـه آموزشـی مـدیریت اسـترس بـه شـیوه شـناختی – رفتـاری بـر اسـترس ناشـی از ترومـا سـوختگی در

زنان .

* تعیـین میـزان اثربخشـی برنامــه آموزشـی مـدیریت اســترس بـه شـیوههـای شــناختی – رفتـاری بـر نشــانههـای افسـردگی ناشــی از تروما سوختگی در زنان .

فرضیههای پژوهش .۱ مــدیریت اســترس بــه شــیوه شــناختی-رفتــاری نشــانه هــای اســترس وافســردگی ناشــی ازتروماســوختگی رادرزنــان

کاهش میدهد .۲ مدیریت اسـترس بـه شـیوه شـناختی – رفتـاری، نشـانههـای اسـترسٌٍ ناشـی از ترومـا سـوختگی را در زنـان کـاهش
می دهد.

Iron song stress

۲۰

۲۱

۵

.۳ مــدیریت اســترس بــه شــیوه شــناختی – رفتــاری، نشــانههــای افســردگیٍٍ ناشــی از ترومــا ســوختگی را در زنــان
کاهش می دهد.

روش پژوهش

تحقیق حاضر یک تحقیق نیمه آزمایشی محسوب می شود و فرضیه های تحقیق با استفاده از کارآزمـایی آزمایشـی »پـیش آزمـون- پـس آزمون همراه با گروه کنترل، مورد بررسی قرار گرفته است. متغیر مستقل یا تدبیر آزمایشی تحقیق حاضـر مداخلـه گروهـی آمـوزش مـدیریت استرس به شیوه شناختی – رفتاری می باشد و متغیرهای وابسته شامل تغییرات درمانی حاصل از کاربرد روش درمانی مذکور بـر نشـانه هـای افسردگی و استرس می باشد.

حجم نمونـه تخصیصـی بـرای هـر یـک از دو گـروه مداخلـه و کنتـرل ، ۲۲ نفـر در نظـر گرفتـه شـد . نمونـه مـورد مطالعـه شـامل ۳۰ بیمار زن سوخته از جامعـه مـذکور مـی باشـد . کـه در ایـن مطالعـه افـراد در هـر دو گـروه آزمـون و شـاهد در رده سـنی ۲۰ تـا ۴۰ سـال بوده انـد و میـانگین سـنی افـراد گـروه آزمـون ۳۳/۸۲ ۵/۴۶ و گـروه شـاهد ۳۱/۱۸ ۶/۱۷ سـال بـود . اکثـر شـرکت کننـدگاه هـر دو گروه ( ۷۳/۳ درصد )خانـه. دار و متاهـل بودنـد و قسـمتهای سـوخته آنهـا کـاملاً قابـل رویـت بـود . بیشـترین میـزان سـوختگی در گـروه آزمــون ۱۵ تــا ۲۰ درصــد و در گــروه شــاهد ۳۰ درصــد بــود . بیشــتر آزمــودنی هــا در هــر دو گــروه دارای تحصــیلاتی در ســطح دیــپلم و زیر دیپلم می باشند.در تحقیق حاضر از پرسشنامه افسردگی بک- ویرایش دوم (BDI-II)استفاده شده است .

پرسشــنامه افســردگی بــک .(BDI) بــرای اولــین بــار در ســال ۱۹۶۱ توســط بــکٍَ، واردٍُ، مندلســونٍِ، مــوکٍّ واربــاگٍْ معرفــی شــد و بعــدها در ســال ۱۹۷۱ مــورد بــازنگری قــرار گرفــت و در ســال ۱۹۷۸ انتشــار یافــت (بــک، راش، شــاو و امــری، ۱۹۷۹ بــه نقــل از صادقی .(۱۳۸۷ این آزمون در مجمـوع از ۲۱ مـاده مـرتبط بـا نشـانه هـای مختلـف تشـکیل مـی شـود و آزمـودنی شـدت نشـانه هـا را بـر اسـاس یــک مقیــاس ۴ درجـه ای از ۰ تــا ۳ درجــه بنـدی مــی کنــد. پرسـش هــا بــا زمینـه هــایی ماننــد احسـاس، نــاتوانی و شکســت بــه احســاس گنــاه، تحریــک پــذیری، آشــفتگی در خــواب و از دســت دادن اشــتها ارتبــاط دارنــدمــاده. هــای آن اصــولاً بــر پایــه مشــاوره و تلخیص نگرش ها و نشانه های متداول در بـین بیمـاران روانـی افسـرده تهیـه شـده اسـت امـا بیشـتر آن هـا بازتـاب دیـدگاه شـناختی بـک دربــاره افســردگی اســت. ایــن آزمــون یــک ابــزار خودســنجی اســت و تکمیــل آن ۵ تــا ۱۰ دقیقــه زمــان لازم دارد و بــرای درک مــاده هاداشــتن توانــایی خوانــدن در ســطح کــلاس ۵ تــا ۶ کــافی اســت (مارنــات، .(۱۳۸۴ پرسشــنامه افســردگی بــک ویــرایش دوم .(BDI-II) (بــک و اســتیروبراونٍَ، .(۱۹۹۶ شــکل بــازنگری شــده BDI اســت تفــاوت عمــده بــین ابزارهــا ایــن اســت کــه در BDJII مــوادی نشــان دهنده بی قراری، تمرکز، فقدان انرژی و احسـاس بـی ارزشـی اسـت بـا مـواد مربـوط بـه: مسـائل مـرتبط بـا ظـاهر، توانـایی کـار، تغییـر در وزن و نگرانــی در مــورد ســلامت BDI جابجــا شــده اســت. BDI یــک ابــزار غربــالگری مفیــد بــرای افســردگی در بــین بیمــاران جســمی

depression Beck Depression Intentory second edition (BDI-II) Ward Mendelson Mock Erbough Brown

۲۲

۲۳

۲۴

۲۵

۲۶

۲۷

۲۸

۶

است، ۷ ماده از ۲۱ ماده آن نشانه های جسمی را ارزیـابی مـی کنـد. بـر ایـن اسـت کـه بیمـاران قلبـی ممکـن اسـت کـه بـر اسـاس نشـانه هـای جســمی، نمـره ای نزدیــک بـه ۱۰ بگیرنــد بـرای افســردگی بکـار مــی رود (سـورن ســونٍُ، فریـز-هــاچًَ، هاگفلـدٌَ و بــچ ٍَ، ۲۰۰۵، بـه نقــل از تــامبز، زایجلســتینََ، بــک و پـایلوتَُ، .(۲۰۰۸ ویــرایش دوم پرسشــنامه افســردگی بــک درمقایسـه بــا ویــرایش اول بیشــتر بــا DSM-IV همخوان است. عـلاوه بـر ایـن II و BDI تمـامی عناصـر افسـردگی بـر اسـاس نظریـه شـناختی افسـردگی را نیـز پوشـش مـی دهد (نقل از فتی، .(۱۳۸۲

II-BDI مانند BDI از ۲۱ ماده تشـکیل شـده اسـت کـه آزمـودنی بـرای هـر مـاده یکـی از ۴ گزینـه ای را کـه نشـان دهنـده شـدت افسردگی در مورد خودش است بر می گزیند. هـر مـاده نمـره ای بـین ۰ تـا ۳ مـی گیـرد و بـه ایـن ترتـب نمـره کـل پرسشـنامه دامنـه ای از ۰ تــا ۶۳ دارد.مطالعــات روان ســنجی انجــام شــده حــاکی از روایــی و اعتبــار و ســاخت عــاملی مطلــوبی بــرای آن مــی باشــد و بــه طــور کلــی ایــن پرسشــنامه جــایگزین خــوبی بــرای BDI مــی باشــد (وزوا،؛ دابســون و آهنبــرگ، ۱۹۹۸، بــک، اســتیروبراون، ۱۹۹۶؛ نقــل از فنـی .(۱۳۸۲یــک فراتحلیـل از مطالعــات مختلــف بـرای تعیــین همســانی درونـی نشــان داده اسـت کــه ضــرایب بدسـت آمــده از ۰/۷۳ تــا ۰/۹۳ بــا میــانگین ۰/۸۶ متغیــر بــوده اســت. (بــک، اســتیروگاربینَِ، ۱۹۸۸ بــه نقــل از مارنــات َّ، .(۱۳۸۴ضــرایب پایــایی بــه روش بازآزمــایی برحســب فاصــله زمــانی بــین دوبــار اجــرا و نــوع جمیعــت مــورد مطالعــه از %۴۸ تــا %۹۸ بــوده اســت (مارنــات، .(۱۳۸۴ فتی(.(۱۳۸۲ بـا اجـرای ایـن پرسشـنامه بـر روی یـک نمونـه ۹۴ نفـری ضـریب آلفـا را ۰/۹۱ ضـریب همبسـتگی دو نیمـه سـازی را ۰/۸۹ و ضریب بازآزمایی با فاصله یک هفته را ۰/۹۴ گزارش کرده است.