چکیده مقدمه: مسئله اي که براي سالها نظرمتخصصین زنان وزایمان و متخصصین غدد داخلی را به خود مشغول کرده، علل ایجاد تخمدانهاي

پلی کیستیک است که یکی از عوارض بالینی مهم آن نازایی می باشد.لاپاراسکوپی جهت تشخیص این بیماري از ارزش و دقت نسبتا بالایی برخوردار است.

هدف: این مطالعه بررسی شیوع تخمدان پلی کیستیک در زنان نازا، از طریق لاپاراسکوپی و همچنین ارتباط آن با سن، مدت و نوع نازایی(اولیه یا ثانویه) در آنان می باشد.

روش کار:این مطالعه بصورت توصیفی گذشته نگر بر روي پرونده هاي۳۵۷ بیمار نازاي مراجعه کننده به بیمارستان الزهراء شهرستان رشت در طی سال هاي ۱۳۸۵-۱۳۸۸ که تحت لاپاراسکوپی تشخیصی بودند، انجام گرفت. اطلاعات موجود از پرونده هاي آنها گردآوري و از آزمون توصیفی وکاي دو براي تجزیه و تحلیل اطلاعات استفاده شد.

نتایج:درنتایج به دست آمده ۴۷/۱ درصد بیماران در گروه سنی۲۵-۳۵ سال بودند و متوسط سن بیماران ۲۷/۸سال بود. طول مدت نازایی در ۵۶/۹ درصد بیماران، کمتر از ۴ سال بود.۳۱۱ نفر((%۸۷/۷ نازایی اولیه و ۴۱ نفر((%۱۱/۵ نازایی ثانویه داشتند. براساس یافته هاي لاپاراسکوپی تخمدان چپ %۵۱ و تخمدان راست %۵۰/۴ پلی کیستیک بودند. تخمدان پلی کیستیک با سن بیمار ارتباط معنی دار داشت بطوریکه در سنین زیر ۲۵ سال(%۹۵/۲ در مقابل %۲۶/۸ در سن بالاي ۳۵ سال) شیوع تخمدان پلی کیستیک بیشتر بود(.(p<0/01 ولی با مدت نازایی و نوع نازایی ارتباط معنی داري نداشت.

نتیجه گیري: با توجه به نتایج حاصله، در بیماران نابارور مراجعه کننده به این مرکز تخمدان پلی کیستیک شیوع بالایی داشت که نسبت به مطالعات مشابه بیشتر بود. لذا لزوم تحقیقات آینده نگر با حجم نمونه بیشتر توصیه می گردد که گامی در جهت تشخیص و درمان زودرس این بیماري می باشد.

کلید واژه: سندرم تخمدان چند کیستی/ نازایی زنان / لاپاراسکوپی

مقدمه

سندروم تخمدان پلیکیستیک((Syndrome Polycystic Ovary

(PCOS) یکی از شایع ترین اختلالات اندوکرین زنان در سنین باروري است که میزان شیوع کلی آن بین ۵-۱۰ درصد گزارش شده است(.(۱-۳ این سندرم آشکارترین و شایع ترین اختلال همراه با عدم تخمک گذاري مزمن است که ۴-۶درصد از زنان را در سنین تولید مثل تحت تاثیر قرار می دهد. با توجه به معیارهاي تشخیص مورد استفاده و مطالعات متفاوت، میزان شیوع آن با دامنه ي ۲/۲-۲۶درصد گزارش شده است(.(۴-۶ انستیتو ملی سلامت
(NIH)(National Institute of Health) شیوع این اختلال در زنان سنین باروري را ۶/۵-۸درصد گزارش نموده است(.(۷ طبق برآورد تخمینی سازمان بهداشت

جهانی (WHO) تا سال ۲۰۱۰، ۱۱۶میلیون زن (%۳/۴) از جمعیت عمومی مبتلا به PCO بوده اند. در مطالعه ي دیگر بر اساس معیار رتردام (Rotterdam criteria) این میزان ۱۸درصد گزارش شده است(.(۱ شیوع این عارضه در کشور ایران با استفاده از معیارهاي مختلف، ۷/۱درصد، ۱۱/۷درصد و۱۴/۶درصد گزارش شده است(.(۶ این اختلال، از علل بسیار متنوعی ناشی می شود که نتیجه عوامل ژنتیکی و فاکتورهاي محیطی و به عبارتی چند علتی است. در واقع نوعی اختلال پلی ژنیتکی است که احتمالاً به علت واریانتهاي متعدد ژنتیک و تاثیر عوامل (محیطی و شیمیایی) ایجاد می شود(.(۸ در سال NIH 1990 وجود علایم؛ عدم تخمک گذاري مزمن، نشانه هاي فزونی آندروژن (کلینیکی

*نویسنده مسئول: فاطمه رأفت، رشت، دانشکده پرستاري و مامایی E-mail: rafat@gums.ac.ir

شیوع تخمدان پلی کیستیک …

یا بیوشیمیایی) و رد سایر اختلالات مرتبط را به عنوان معیار تشخیص سندرم تخمدان پلی کیستیک تعیین کرد. در سال ۲۰۰۳ جمعی از متخصصان در روتردام هلند حضور حداقل ۲ معیار از ۳ معیار اصلی را مبناي تشخیص PCOS اعلام کردند: (۱ عدم تخمک گذاري، (۲ نشانه هاي بالینی و بیوشیمیایی هیپرآندروژنیسم، (۳ تخمدان هاي پلی کیستیک (تشخیص داده شده با سونوگرافی) و رد کردن سایر اختلالات همراه با تولید بیش از حد آندروژن. در سال ۲۰۰۶ براي به حداقل رساندن اختلاف بین دو معیار NIH و روتردام، انجمن

PCOS و فزونی آندروژن (Androgen Excess and PCOS Society)

وجود تمامی موارد زیر را براي تشخیص PCOS لازم دانست: (۱هیپرآندروژنیسم (هیرسوتیسم ویا هیپرآندروژنمی)، (۲کاهش یا عدم تخمک گذاري و یا تخمدان هاي پلی کیستیک و (۳ رد سایر اختلالات همراه با تولید بیش از حد آندروژن یا اختلالات وابسته(۱۰،.(۸ -۱ این بیماري می تواند سبب افزایش احتمال ناباروري و افزایش خطر خونریزي ناشی از اختلال عملکرد رحم، سرطان آندومتر، چاقی، دیابت نوع ۲، دیس لیپیدمی، هیپرتانسیون و بیماري قلبی- عروقی گردد(۱۰،۶،.(۸ -۱ هم چنین بروز اختلالات روانشناختی همانند، نگرانی، ترس، افسردگی، انزواطلبی، اضطراب، ناامیدي و کاهش کیفیت زندگی نیز در زنان مبتلا به PCO گزارش شده است ۱۴)،.(۱۱-۵ یکی از عوارض و مشکلات حائز اهمیت مرتبط با PCOS ناباروي است. ناباروري یکی از مشکلات مهم بهداشتی- درمانی جوامع مختلف (ازجمله کشور ما) است که ۱۰-۱۵درصد زوج ها را در سنین باروري گرفتار می کند. از بین علل اصلی ناباروري ۴۰-۵۵درصد موارد مربوط به فاکتورهاي زنانه است و از بین فاکتورهاي زنانه اختلال عملکرد تخمک گذاري تقرباًی مسئول۳۰-۴۰درصد علل ناباروري می باشد ۸)،.(۹ سندروم تخمدان پلیکیستیک شایع ترین اختلال همراه با (کاهش تخمک گذاري) و (عدم تخمک گذاري) هم در جمعیت عمومی و هم در زنان مبتلا به ناباروري است. در زنان مبتلا به PCOS سایر عوامل مربوط به کیفیت اووسیت و یا اختلالات لانه گزینی و اندومتري نیز ممکن است در این زمینه دخالت داشته باشند(.(۸ روش هاي تشخیص و درمانی متفاوتی براي PCO و نازایی وجود دارد ۹)،۸،۶،.(۱ روشهاي

طاهره ضیایی و همکاران

درمانی غیر جراحی(شامل درمان هاي دارویی، درمان هاي فیزیکی و تغییر شیوه زندگی….) و درمانهاي جراحی(شامل برداشتن گوه اي تخمدان، کوتري کردن تخمدان ها با استفاده از جریان هاي الکتریکی یا لیزر از طریق لاپاراسکوپ) می باشد. لاپاروسکوپی به عنوان یک درمان جراحی، روش تشخیصی و درمانی بوده که امکان درمان بیماري در زمان تشخیص را نیز فراهم می کند(.(۸ الکتروکوتر تخمدان از طریق لاپاروسکوپی، به عنوان روش جایگزینی براي رزکسیون گوه اي، در بیماران مبتلا به PCOS شدید مورد استفاده قرار می گیرد(.(۹ نظر به تفاوت شیوع PCOS در بررسی هاي مختلف و اینکه تعیین شیوع آن، می تواند در برنامه ریزي درمانی بیماران و تصمیم گیري هاي مربوطه موثر باشد و با توجه به اینکه چنین مطالعه اي در رشت صورت نگرفته است، این مطالعه با هدف »تعیین شیوع تخمدان پلیکیستیک از طریق لاپاروسکوپی در زنان نازاي مراجعه کننده به مرکز آموزشی- درمانی الزهرا (س) شهر رشت« انجام شده است.

روش کار

این مطالعه یک مطالعه ي توصیفی–گذشته نگر است که به روش داده هاي موجود (Existing data) در پرونده ۳۵۷ بیمار نازاي مراجعه کننده به مرکز آموزشی–درمانی الزهرا(س) طی سال هاي ۱۳۸۵ -۱۳۸۸ صورت گرفت. این افراد در فرایند ارزیابی ناباروري، تحت لاپاروسکوپی قرار گرفته بودند. اطلاعات موجود در پروندهها که شامل سن، مدت نازایی، نوع نازایی (اولیه وثانویه) و یافتههاي لاپاراسکوپی(نرمال، چسبندگیها، آندومتریوزیس، کیست تخمدان، تخمدان پلیکیستیک، موارد غیرطبیعی در لوله ها و تخمدان هاي چپ و راست) بود، استخراج و ثبت گردید. پرونده ۵ نفر از بیماران به علت ناکافی بودن اطلاعات موجود مورد بررسی قرار نگرفت. پس از جمع آوري اطلاعات، داده ها توسط نرم افزار آماري SPSS و با استفاده از آزمون آماري کاي دومورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نتایج

بر اساس اطلاعات به دست آمده ۴۷/۱ درصد بیماران

۹۳ پرستاري و مامایی جامع نگر،سال۲۳،شماره۶۹،بهار وتابستان ۹۲

شیوع تخمدان پلی کیستیک … طاهره ضیایی و همکاران

در گروه سنی ۲۵-۳۵ بودند و متوسط سن بیماران

٢٢/٤۲۷/۸ ± سال بود. طول مدت نازایی در ۵۶/۹ درصد بیماران، کمتر از ۴ سال بود و به طور متوسط ۳/۹ ±۱/۸

سال از مدت نازایی شان میگذشت. ۳۱۱ نفر (%۸۷/۷) نازایی اولیه و ۴۱ نفر (%۱۱/۵) نازایی ثانویه داشتند. ۳۳/۶ درصد از بیماران هیستر و سالپنگوگرافی و ۵۲/۷درصد در حین لاپاراسکوپی، کوتریزاسیون شده بودند. براساس یافتههاي لاپاراسکوپی تخمدان چپ ۵۱ درصد و تخمدان راست ۵۰/۴ درصد پلیکیستیک بودند. سایر یافته هاي لاپاراسکوپی عبارت بود از: در تخمدان چپ ۳/۶درصد کیست تخمدان، ۴/۵ درصد چسبندگی، ۲/۵ درصد اندومتریوز، ۰/۳درصد نماي غیرطبیعی و ۳۶/۷درصد نماي طبیعی و در تخمدان راست ۴/۸درصد کیست تخمدان، ۳/۳ چسبندگی، ۱/۴درصد اندومتریوز، ۰/۶درصد نماي غیرطبیعی و ۳۸/۱ درصد نماي طبیعی.

شیوع تخمدان پلیکیستیک با سن بیمار ارتباط معنیدار داشت، به طوریکه در سنین زیر ۲۵ سال شیوع تخمدان پلیکیستیک بیشتر بود(%۹۵/۲ در مقابل %۲۶/۸ در سن بالاي ۳۵ سال) .(P<0/01) ولی با مدت نازایی و نوع نازایی (اولیه و ثانویه) ارتباط معنیداري نداشت.

جدول شماره(:(۱ فراوانی یافته هاي لاپاراسکوپی در تخمدان هاي راست و چپ

تخمدان راست چپ
یافته هاي
فراوانی(درصد) فراوانی(درصد)
لاپاراسکوپی
نماي طبیعی ۱۳۶(۳۸/۱) ۱۳۱(۳۶/۷)
پلیکیستیک ۱۸۰(۵۰/۴) ۱۸۲(۵۱/۰)
کیست تخمدان ۱۷(۴/۸) ۱۳(۳/۶)
چسبندگی ۱۲(۳/۳) ۱۶(۴/۵)
اندومتریوز ۵(۱/۴) ۹(۲/۵)
موارد غیرطبیعی ۲(۰/۶) ۱(۰/۳)
بی جواب ۵(۱/۴) ۵(۱/۴)
جمع ۳۵۷(۱۰۰) ۳۵۷(۱۰۰)
بحث و نتیجه گیري

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که شیوع تخمدان پلیکیستیک ۵۰/۴ درصد در تخمدان راست و ۵۱ درصد در تخمدان چپ بوده است که از لحاظ کمی نسبت به مطالعات مشابه بسیار بالاتر می باشد(۱۶-۳،۶،.(۱۵-۲ اما از

لحاظ اولویت بندي عوامل زنانه و عامل تخمدانی(اختلال عملکرد تخمک گذاري) به عنوان علت اصلی نازایی، نتایج این مطالعه مشابه با برخی از مطالعاتخصوصاً( در مناطق شمالی) می باشد. در مطالعه اسماعیل زاده و همکاران ۳۳ درصد علت ناباروري مربوط به خانم ها و از این میان ۲۶ درصد مربوط به عامل تخمک گذاري بود. در مطالعه ایشان “عامل تخمدانی” نسبت به سایر علل نازایی شیوع بیشتري داشت(.(۱۷ کریم پور و همکاران نیز مهم ترین علت ناباروري در زنان و دومین علت در کل جمعیت مورد بررسی را اختلالات تخمدانی ۳۶/۸ درصد گزارش کرده اند و اینکه ۲۱/۵ درصد از زنانی که اختلالات تخمدانی داشتند داراي تخمدان پلیکیستیک بوده اند(.(۱۸ بختیاري نیز اولویت علت نازایی زوجین نازا را مربوط به عامل زن ۴۳/۳ درصد و از این میان اختلالات اوولاسیون را با شیوع بیشتر ۴۵/۷ درصد نسبت به بقیه عوامل گزارش کرده است(.(۱۹ یوسفی و همکاران نیز علل زنانه (نازایی) را ۳۹درصد و در این ارتباط علل تخمدانی را ۴۸/۹درصد (با شیوع بیشترنسبت به سایر علل) گزارش نموده اند(.(۲۰ مطالعات مشابه نیز بیان می دارد که حداقل۹۰ درصد از زنانی که به کلینیک هاي نازایی مراجعه می کنند مبتلا به PCOS می باشند و میزان شیوع آن در زنان مهاجر آسیایی جنوبی نزدیک به ۵۲ درصد می باشد ۱۳)،.(۲۱ در مطالعه اي دیگر ابتلا به PCOS با استفاده از معیارهاي NIH، ۵۵ درصد و با استفاده از معیارهاي رتردام ۹۱درصد گزارش شده است(.(۷ از آنجا که علت اصلی PCOS استعداد ژنتیکی(همراه با فاکتورهاي محیطی و شیمیایی) بیان شده است(.(۸ شاید بتوان تشابه نتایج این مطالعه با مطالعات ذکر شدهخصوصاً( در نواحی شمال کشور، بابل و ساري) را به وجود علت ژنتیکی و محیطی نسبت داد. نتایج این مطالعه با یافته هاي برخی مطالعات متفاوت می باشد که در آنها شایع ترین یافته لاپاروسکوپی، مرتبط با نازایی، »انسداد لوله« یا »چسبندگی به اطراف« بوده است(۲۳،۲۲،۱۶،.(۱۵ نتایج این مطالعه نشان داد ۴۷/۱درصد بیماران در گروه سنی ۲۵-۳۵ سال بودند که مشابه با نتایج سایر مطالعات می باشد